Ficha de encaminhamento


Para agilizar o processo de atendimento junto a Perfil - "Medicina e Segurança do Trabalho", pedimos a gentileza de preencher este formulário e traze-lo junto consigo bem como um documento de identificação com Foto RG ou CNH. Para aqueles funcionários encaminhados por empresas pedidos a assinatura (e se possível com carimbo) e um telefone de contato do responsável pelos encaminhamentos.

Dados da Empresa
Pessoa*:		Física Jurídica
CNPJ / CPF*:
Razão Social*:
Nome Fantasia*:
Endrereço*:
Número*:
Complemento:
CEP:
Bairro*
Cidade*:
UF*:
Responsável*:
Email:
Telefone*:
Dados de Autorização
RG (Opcional):
Nome do Funcionário(a)*:
Função em Carteira*:
Setor*:
A considerar
Tipo de Exame*:		Admissional Demissional Periódico Retorno ao Trabalho Mudança de Função Outros
Exames Complementares: (separar com vírgula)
Data do Exame*:
Forma de Pagamento
Opções*:		Pelo Funcionário (a vista / prazo) Pacote fechado pelo Depto de Vendas da Perfil Via Boleto Bancário (c/ acréscimo de R$3,50 venc. todo dia 13)
Observações:
* Dados necessários
Importante: Para a emissão do ASO (Atestado Ocupacional de Saúde), a empresa deverá manter sempre atualizados o PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais) e PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional).